为加强我市医疗保障基金监督管理，保障基金安全，维护医疗保障相关主体及参保人合法权益，根据《河北省医疗保障基金监管办法》规定，市医疗保障局代市政府起草了《关于落实河北省医疗保障基金监管办法的实施意见》(征求意见稿)。现就该实施意见向社会公众征求意见，有关事项通知如下：

一、征求意见时间

2019年9月30日至10月15日

二、修改意见反馈

请将修改意见以信函或电子邮件形式反馈至市医疗保障局。并注明修改意见者姓名、联系方式。

联系人：李博

联系电话：2769979

邮箱:lfjjjd801@126.com

附件：《关于落实河北省医疗保障基金监管办法的实施意见》(征求意见稿)

廊坊市人民政府关于落实河北省医疗保障基金监管办法的实施意见

(征求意见稿)

各县(市、区)人民政府，廊坊开发区管委会，市政府有关部门：

为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全、有效运行，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体及参保人合法权益，根据《河北省医疗保障基金监管办法》规定，结合我市实际，提出以下实施意见：

一、指导思想

深入贯彻落实中央、省、市关于着力防范重大风险工作部署，将医疗保障基金监管工作上升到自觉践行“四个意识”、坚决做到“两个维护”的高度；坚持以保障人民利益为中心的原则，持续开展严厉打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动；按照“历年亏损当年补齐、当年亏损下年预算、县级区域统筹、总额预算管理”的基金风险化解和基金财政补贴工作思路，保障基金收支平衡、可持续发展，切实维护参保人合法权益。

二、主要工作措施

(一)做好风险预防工作

1、各县(市、区)人民政府、廊坊开发区管委会要建立健全医疗保障基金安全责任制、风险预警机制、突发事件应对预案及要情报告制度。加强对本地区医疗保障基金安全工作的风险防控，采取有效措施，保障基金安全。

2、实施医疗保障行政监管机构与医疗保障经办机构独立分设，明确责任分工，明晰岗位职责。做到医疗保障基金监控稽核与医疗保障经办的业务、财务、信息互为不相容岗位，关键岗位工作人员不得互相兼任。

3、市医疗保障局要根据协议管理规定，制定全市定点医药机构考核管理办法和考核标准，将定点医药机构违规行为、违规金额、违规次数、违规性质等纳入年度考核。实施信息公开，考核结果向社会公布。

4、市医疗保障局要建立健全欺诈骗保举报奖励制度，加强舆论宣传，畅通举报渠道、规范线索查办，依法保护举报人合法权益。对经查证属实的举报线索，按相关规定对举报人予以奖励。

5、市医疗保障局要建立医疗保障基金失信联合惩戒机制，对纳入医疗保障失信名单的单位和个人信息及时推送全国信用信息共享平台(河北)，并在信用中国(河北)网站向社会公示；落实黑名单制度和末位取消定点资格制度，倒逼定点机构和定点医药机构工作规范化运行。

(二)做好风险内控工作

1、积极推进全市医疗保障待遇清单管理及医保支付制度改革，从制度层面优化基金监管，引导定点医药机构主动规范医疗保障服务行为。

2、经办机构按照统筹地区基本医疗保险统筹基金当期收支情况和累计结余可支付月数设定风险预警级别，科学研判基金收支和保障能力趋势，制定化解预案和应对具体措施。

3、经办机构应加强内部控制管理，建立健全业务、财务、信息、安全和风险管理制度以及岗位责任制，完善医疗保障预决算、待遇审核、费用支付、财务管理等环节的操作规程，并向社会公开办理程序、办理时限等信息。

4、经办机构应建立定期对账制度，实现业务与财务，以及与财政、税务、银行、定点医药机构的定期对账，保证医疗保障基金相关各方数据一致。

5、经办机构应加强协议管理，每年至少开展2次对定点医药机构履行协议情况的实地检查稽核。严格医疗费用审核，规范初审、复审两级审核机制，逐步通过智能监控实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

6、经办机构应提升智能监控信息系统的应用质量和效率，将定点医药机构及其工作人员的医疗服务信息、参保人员及医疗救助对象的就医、购药信息纳入实时监控范围。根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库。探索推广“互联网+视频监控”，探索推进在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，实现动态监管。

(三)做好打击欺诈骗保专项治理工作

各县(市、区)人民政府、廊坊开发区管委会应当根据河北省医疗保障局《严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》要求，制定具体实施方案，建立领导小组，明确具体职责，加强宣传，组织医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、财政、审计等部门，通力协作，紧紧围绕当前我市医疗保障基金运行存在的重点问题，严密组织，精准发力，重拳出击, 以“零容忍”态度，持续开展严厉打击欺诈骗保“亮剑行动”，督促定点医药机构自查自纠，跟进“拉网式”排查；进行交叉互查，开展评审整顿，清理医疗保障定点医药机构违法违规现象，严厉打击定点医药机构欺诈骗保违法违规行为，明确定点医药机构主体责任，实行终生负责制，确保我市医疗保障基金安全运行。

三、落实责任，明确分工

进一步压实县级政府基金安全运行和经费保障的主体责任、医疗保障行政部门基金监管的主体责任、医疗保障经办机构的岗位管理责任，严格风险预控和隐患管理，建立健全工作机制，保障基金安全运行。成立由各县(市、区)人民政府、廊坊开发区管委会牵头，医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、财政、税务、民政、人力资源和社会保障、扶贫、残联等部门和单位组成的医疗保障基金监管工作联席会议，明确工作职责，实现信息共享，开展分工合作，组织联合检查，进行联合惩戒，及时协调解决医疗保障基金监管工作中的重大问题，保障基金安全运行。

(一)医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金监管及医疗保障领域信用管理工作，承担医疗保障基金监管的主体责任。依法对医疗保障经办机构(以下简称经办机构)、定点医药机构和参保人员及医疗救助对象实施监管。

(二)公安机关负责对涉嫌医保基金诈骗犯罪案件的立案调查；对涉嫌基金违法犯罪行为提前介入检查，及时提供户籍注销信息核查比对服务等专业力量支持。

(三)财政部门负责审核医疗保障基金预决算、规范财政专户核算，对单位、个人执行医保基金财务会计制度执行情况进行监督检查。

(四)卫生健康部门负责整顿和规范医疗秩序，强化医疗机构行业监督管理，加强对违规医疗机构的重点监管，落实考核考评，承担行业监管主体责任。规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，依法查处违法违规行为。

(五)市场监管部门负责对医保定点药店的药械质量安全进行监督检查，规范药品市场秩序，涉嫌违反医保有关规定的，及时通报医疗保障部门。

(六)税务部门负责对缴纳医疗保险费情况进行监督检查，并在医疗保障部门对医药机构供货单位完税情况的核查中积极给予业务支持。

(七)民政、人力资源和社会保障、扶贫、政务服务等部门以及残疾人联合会、人民银行分支机构、银行保险监督管理机构按照各自职责，依法协同做好医疗保障基金监管相关工作。

(八)审计部门负责对医疗保障基金的管理、使用等实施监督。

以上各部门应积极配合医疗保障部门开展监督检查，参与联席会议与联合检查，形成打击合力，共同保障医保基金安全运行，各级医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、财政、税务、民政、人社以及审计等部门在监督检查中发现医疗保障基金管理、使用过程中存在问题的，应提出整改建议，依法作出处理决定或者通告有关部门，并应定期向社会公布。

四、加强领导，保障基金收支平衡

各县(市、区)人民政府、廊坊开发区管委会要加强对本行政区域内医疗保障基金监管工作的领导，建立长效机制，做好基础保障，组织开展联合检查，监督基金安全有效运行。督促有关部门依法履行监督职责，保障监管队伍的人员配备、设备购置、人才培养，建立一支人员充足、设备齐全、业务精良、执法高效的医疗保障基金监管队伍；要切实承担起医疗保障基金平稳和安全运行的主体责任，密切监测行政区域内医疗保障基金运行风险，及时采取有效防控措施，按照国家和省政府有关规定，在医疗保障基金出现支付不足时给予补贴，通过预算实现医疗保障基金收支平衡。

廊坊市人民政府

2019年9月30日