省医保局印发医疗保障按病种付费管理实施细则

按病种付费实行区域总额预算管理

河北日报讯（记者崔丛丛）近日，河北省医保局印发医疗保障按病种付费管理实施细则，明确按病种付费实行区域总额预算管理。

“按病种付费区域总额预算一经确定，即具备刚性约束力。医保经办机构不得拖欠应支付给定点医疗机构的结算费用。”省医保局有关负责人表示，对于经办机构按医保协议约定、结算办法等不予支付的费用，定点医疗机构应及时冲减应收医疗款，不得长期挂账，不得作为医保欠费处理。

省级医保部门在国家分组方案框架下，遵循DRG（按疾病诊断相关分组付费）核心分组及DIP（按病种分值付费）病种成组规则与国家一致的原则，组织制定全省统一的DRG细分组目录和DIP病种目录库，并实行动态调整。

实施细则提出，完善DRG/DIP病种权重、费率及调整系数等核心要素管理和动态调整机制。

病种权重以当地历史住院费用为基础，通过该病种组合中所有病例与本地全部病例的平均住院费用的比值确定。省级医保部门可根据全省按病种付费运行情况，对费率确定方法提出指导性意见，探索省域内病种权重统一。

病种支付标准原则上为相应病种权重、费率的乘积。统筹区医保部门可根据按病种付费实际运行情况和医保基金承受能力，可选择固定费率法、浮动费率法、弹性费率法等费率确定方式。统筹区医保经办机构应完善医疗机构系数管理制度，并实行动态调整。系数主要用于计算各医疗机构按病种付费的医保基金支付金额。

实施细则还明确，由省级医保部门负责建立健全全省统一的特例单议机制。特例单议病例主要包括因住院时间长、资源消耗多、监护病床使用时间长、合理使用新药新技术、复杂危重症或多学科诊疗及其他经医疗机构认定确需纳入特例单议的情形，不适合应用病种支付标准的病例。特例单议工作流程一般包括申报、初审、申诉、复审、核查扣款与支付等环节，实行全流程线上操作。