政策解读
《廊坊市职工基本医疗保险实施办法》等四个办法政策解读
一、《廊坊市职工基本医疗保险实施办法》
问：编制《实施办法》背景依据？
答：《廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知》（廊政办﹝2015﹞90号）于2015年出台，目前文件有效期已过，按照工作需要和相关政策规定，需重新印发。我局对职工基本医疗保险相关政策进行了梳理、修订，并征求各县（市、区）政府、相关职能部门及社会意见后，根据反馈意见又进一步进行了完善。
问：《实施办法》的目标任务是什么？
答：按照省委、省政府，市委、市政府深化医疗保障制度改革的部署和要求，认真落实各类医疗保障政策互补衔接，实现医疗保障制度更加成熟定型。
问：《实施办法》的主要内容是什么？
答：《实施办法》共有8部分内容。第一部分参保范围，市行政区域内所有用人单位，包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户以及这些单位的在职职工和退休人员，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。第二部分缴费比例，用人单位缴费率（不含生育保险缴费率）为上年度在职职工工资总额的6%，职工个人缴费率为本人上年度工资总额的2%，退休人员不缴费。第三部分个人账户，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入（即个人缴费的2%），退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，机关事业单位退休人员划入额度为统筹区当年机关事业单位退休人员平均基本养老金的2%，企业、其他用人单位以及灵活就业退休人员划入额度为统筹区当年企业退休人员平均基本养老金的2%。第四部分住院待遇，设立起付标准、最高支付限额和报销比例，均按现行政策执行。起付标准：一级及以下医疗机构200元；二级医疗机构400元；三级医疗机构600元，退休人员分别降低100元；报销比例在职工一、二、三级医疗机构分别为96%、93%、88%，退休人员提高3个百分点，基本医疗保险年度最高支付限额为35万元。第五部分门诊共济，起付标准为100元；45岁以下参保人员年度支付限额为2000元，统筹基金支付比例为60%；45岁（含）以上参保人员年度支付限额为3000元，统筹基金支付比例为60%；退休人员年度支付限额为4000元，统筹基金支付比例为70%。第六部分定点管理，参保职工就医实行定点管理，参保人员到定点医药机构就医实行”一站式“结算；定点医药机构按照卫健、医保等部门规定为参保人员提供服务，医保部门对定点医疗机构实行协议管理，并按照医保基金管理相关规定对定点医药机构进行监管。第七部分异地就医，长期异地就医和临时外出就医分类管理，长期异地就医按照统筹区待遇标准执行；临时外出先行自付10%再按统筹区待遇标准执行。其中京津冀就医的，免备案手续，按统筹区内待遇执行。第八部分其他政策，门诊慢特病、生育保险、大额医疗费用补助、离休干部及1-6级伤残军人等相关待遇单独制定，均按现行政策执行。
问：《实施办法》的涉及范围是什么？
答：市行政区域内所有用人单位，包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户以及这些单位的在职职工和退休人员，都应参加职工基本医疗保险。
辖区内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员（以下统称灵活就业人员），可以参加职工基本医疗保险。超过法定退休年龄不符合在我市退休条件的人员，不列入灵活就业人员参保范围。
问：《实施办法》中有哪些关键词？
答：1.起付标准：即门槛费，是指医保基金的起付标准，简单来说，就是患者看病住院达到一定的费用后，医保才能报销，低于起付线以下由患者自身承担，达到起付线标准以上部分则由医保基金按规定比例报销。
2.最高支付限额：参保人在一个年度内累计能报销的基金最高额度。
3.自付费用：是指医保范围内，需要由患者负担的医疗费金额。可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金支付。个人自付一般是由自付一和自付二构成的。
第一部分：指在医保目录内的，报销比例之外的部分。包括医保起付线以下的部分，封顶线以上部分，以及共负段内超出报销比例、需要个人承担的部分。第二部分：指有些药品、诊疗项目、耗材，在医保范围内，但不是100%报销。指的就是这部分医保报销比例以外的金额。
例：我们经常听到的甲乙类药品，其中甲类药品可全部进入医保的报销范围，而乙类药品就有一定的自付比例。因此，乙类药品费用结算时，通常就会涉及自付第二部分。
4.甲类药品：是指全国基本统一、能保证临床治疗基本需要的药物。
5.乙类药品：是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。
6.单建统筹：灵活就业人员缴纳的医疗保险费全部作为统筹基金，用于支付参保人员的住院医疗费，医保经办机构不为参保人员建立个人医疗账户。
7.院前急诊费用：经急救车或急诊转住院治疗的，急救车上或急诊期间发生的符合基本医疗保险规定的急诊费用，纳入住院费用报销范围。但日期应与入院日期连续。未住院的，不得纳入住院费用报销范围，但参保人在急救车或急诊抢救期间死亡的除外。
问：新旧政策有何差异？
答：新的职工基本医疗保险实施办法以目前执行的政策为主，没有增加新的内容。
二、《廊坊市城乡居民基本医疗保险实施办法》
问：编制《实施办法》背景依据？
答：《廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（廊政办﹝2016﹞77号）于2016年出台，目前文件有效期已过，按照工作需要和相关政策规定，需重新印发。我局对城乡居民基本医疗保险相关政策进行了梳理、修订，并征求各县（市、区）政府、相关职能部门及社会意见后，根据反馈意见又进一步进行了完善。
问：《实施办法》的目标任务是什么？
答：按照省委、省政府，市委、市政府深化医疗保障制度改革的部署和要求，认真落实各类医疗保障政策互补衔接，实现医疗保障制度更加成熟定型。
问：《实施办法》的主要内容是什么？
答：《实施办法》共有9部分内容。第一部分保障对象，不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括具有本市户籍的城乡居民、本市辖区内各类全日制普通高等学校大学生、取得本市居住证（含港澳台居民及外籍人员）且未在原籍参加基本医疗保险的非本市户籍居民。第二部分资金筹集，居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，城乡居民个人缴费标准和各级财政补助标准按照国家、省和市的有关规定执行，特困人员、享受最低生活保障对象、脱贫人口等实行分类资助参保政策。第三部分保障范围，参保居民严格执行全省统一规定的基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准。第四部分住院待遇，参保居民在统筹区内定点医疗机构住院期间发生的政策范围内医疗费用，居民医保基金支付比例为：一级及以下医疗机构90%；二级医疗机构75%，三级医疗机构60%。一个参保年度内居民医保基金最高支付限额为15万元。第五部分门诊待遇，普通门诊统筹报销比例为50%，年度内基本医疗保险基金最高支付限额为80元；“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药费用报销比例为50%，年度最高支付限额高血压为225元，糖尿病为375元。第六部分异地就医，长期异地就医和临时外出就医分类管理，长期异地就医按照统筹区待遇标准执行；临时外出先行自付10%再按统筹区待遇标准执行。其中省内其他地区和京、津两地就医的，免备案手续，按统筹区内待遇执行。第七部分定点管理，参保职工就医实行定点管理，参保人员到定点医药机构就医实行”一站式“结算等。第八部分其他政策，门诊慢特病、大病保险、医疗救助等相关待遇单独制定，按现行政策执行。第九部分组织领导，明确了医保行政部门、医保经办机构及财政、税务、卫健、教育、民政、残联等相关部门及各级政府职责分工。
问：《实施办法》的涉及范围是什么？
答：本办法保障对象为不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括具有本市户籍的城乡居民、本市辖区内各类全日制普通高等学校大学生、取得本市居住证（含港澳台居民及外籍人员）且未在原籍参加基本医疗保险的非本市户籍居民。
问：《实施办法》中有哪些关键词？
答：1.两病”门诊用药费用：“两病”人员政策范围内的门诊用药费用，不设起付线，居民医保基金按50%报销，居民医保基金最高支付限额高血压为225元/年/人，糖尿病为375元/年/人。
2.政策范围内医疗费用：参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用。简单的说，就是我们看病过程中，那些可以符合政策，可以报销的费用。比如说因放疗、化疗等治疗产生的必要费用，而对于那些美容、保健等费用，医保是不能报销的。
3.“双通道”：指两种买药途径——定点医院或定点药店，医保也将其统称为定点医药机构。
4.外检外购：患者住院期间，经所住医院确认需要外出检查、购药的。
问：新旧政策有何差异？
答：新的城乡居民基本医疗保险实施办法以目前执行的政策为主，没有增加新的内容。
三、《廊坊市职工大额医疗费用补助实施办法》
问：编制《实施办法》背景依据？
答：《廊坊市人民政府办公室关于转发廊坊市城镇职工大病保险实施细则（试行）的通知》（廊政办﹝2015﹞149号）于2015年出台，目前文件有效期已过，按照工作需要和相关政策规定，需重新印发。我局对职工大额医疗费用补助相关政策进行了梳理、修订，并征求各县（市、区）政府、相关职能部门及社会意见后，根据反馈意见又进一步进行了完善。
问：《实施办法》的目标任务是什么？
答：按照省委、省政府，市委、市政府深化医疗保障制度改革的部署和要求，认真落实各类医疗保障政策互补衔接，实现医疗保障制度更加成熟定型。
问：《实施办法》的主要内容是什么？
答：《实施办法》共有5部分内容。第一部分保障对象，全市范围内参加职工基本医疗保险的参保职工，包括在职职工和退休人员。第二部分保障范围，一个参保年度内，参保职工发生的基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用、门诊慢特病费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后的政策范围内费用，纳入大额医疗费用补助报销范围。第三部分资金筹集，大额医疗费用补助实行市级统筹，缴费标准每人每年120元标准缴纳，单位在职职工由用人单位和参保职工各负担一半，退休人员和灵活就业人员全部由个人承担。第四部分保障水平，参保职工在统筹区内住院发生的政策范围内医疗费用，进入大额医疗费用补助支付段后，由大额医疗费用补助基金支付95%，个人自付5%。进入大额医疗费用补助支付段的门诊慢特病费用，仍按基本医疗保险门诊慢特病报销政策执行，由大额医疗费用补助基金支付。一个参保年度内，大额医疗费用补助基金最高支付限额为65万元。第五部分就医管理，按照廊坊市职工基本医疗保险及相关配套文件执行。
问：《实施办法》的涉及范围是什么？
答：全市范围内参加职工基本医疗保险的参保职工，包括在职职工和退休人员。
问：《实施办法》中有哪些关键词？
答：1.职工大额医疗费用补助：全市范围内参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员均应参加廊坊市城镇职工大额医疗费用补助，同时参加基本医疗保险和大额医疗费用补助的参保职工，享受大额医疗费用补助待遇。 一个参保年度内，参保职工发生的基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用、门诊特殊疾病费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后的政策范围内费用，由大额医疗费用补助基金按比例支付。大额医疗费用补助基金也可用于参保职工符合规定的其他医疗保障方面的支出。
2.门诊慢特病：慢病是指慢性病,特病是特殊病种。一般情况下,慢性病是长期存在,不容易治愈的病症,特殊病种是比较罕见以及发病率比较低的病种。
问：新旧政策有何差异？
答：新的职工大额医疗费用补助实施办法以目前执行的政策为主，没有增加新的内容。
四、《廊坊市城乡居民大病保险实施办法》
问：编制《实施办法》背景依据？
答：《廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市城乡居民大病保险实施细则的通知》（廊政办﹝2016﹞78号）于2016年出台，目前文件有效期已过，按照工作需要和相关政策规定，需重新印发。我局对城乡居民大病保险相关政策进行了梳理、修订，并征求各县（市、区）政府、相关职能部门及社会意见后，根据反馈意见又进一步进行了完善。
问：《实施办法》的目标任务是什么？
答：按照省委、省政府，市委、市政府深化医疗保障制度改革的部署和要求，认真落实各类医疗保障政策互补衔接，实现医疗保障制度更加成熟定型。
问：《实施办法》的主要内容是什么？
答：《实施办法》共有7部分内容。第一部分参保对象，所有参加当年城乡居民基本医疗保险的居民。第二部分筹资标准，从城乡居民基本医疗保险基金中提取，提取标准按照省统一规定执行。第三部分保障范围，一个参保年度内，参保居民住院（不含生育）发生的政策范围内医疗费用，按城乡居民基本医疗保险政策报销后，个人累计超过大病保险起付线以上的部分，由城乡居民大病保险按比例报销。门诊慢特病费用超过居民医保基金年度最高支付限额，但未达到病种支付限额的，继续按门诊慢特病报销政策执行，所需资金由大病保险基金支付。第四部分待遇标准，设立起付线、支付比例和最高支付限额，起付线原则上为我市上年居民人均可支配收入的50%；政策范围内大病费用，实行分段支付，支付比例10万元以下、10万元-20万元、20万元以上分别为60%、70%、80%。年度个人最高支付限额为50万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人员实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。第五部分经办方式，采取政府购买服务的方式，委托商业保险机构承办，通过公开招标方式确定承办商业保险机构。双方签订服务合同，明确双方权利与义务。合作期限原则上不低于3年，并建立健全准入退出机制。第六部分风险管控，大病保险基金当年基金结余，结转下年度使用；当年基金亏损时，先由大病保险历年结余资金弥补，如历年结余资金不足以弥补亏损，则暂由市医疗保险经办机构和承办商业保险机构共同垫付剩余亏损金额，垫付资金通过调整下年度政策或向财政部门申请予以解决。其它原因造成城乡居民大病保险资金亏损的，全部由承办商业保险机构负担。第七部分部门分工，居民大病保险委托商业保险机构承办，为保障基金安全，对医保行政部门及其经办机构、财政部门、定点医疗机构、商业保险承办机构职责分工进行了明确，并对商业保险承办机构行为进行了规范。
问：《实施办法》的涉及范围是什么？
答：全市范围内所有参加当年城乡居民基本医疗保险的居民。
问：《实施办法》中有哪些关键词？
答：城乡居民大病保险：对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。一个参保年度内，参保居民因住院（不含生育）政策范围内医疗费用，按城乡居民基本医疗保险政策报销后，个人累计负担的城乡居民大病保险合规医疗费用超过大病保险起付线以上的部分，由城乡居民大病保险按比例报销。
问：新旧政策有何差异？
答：新的城乡居民大病保险实施办法以目前执行的政策为主，没有增加新的内容。
