为了促进科学决策、健全医疗救助政策，充分了解民情、反映民意，现将廊坊市医疗保障局起草完成的《廊坊市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案（征求意见稿）》公布，向社会公开征求意见，有关意见和建议请反馈至廊坊市医疗保障局待遇保障科。征求意见截止时间为2022年8月5日。

联系电话：0316-2052086

电子邮箱：lfsybj@126.com

通讯地址：廊坊市市民服务中心  廊坊市医疗保障局

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附件：《廊坊市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案（征求意见稿）》

廊坊市医疗保障局

2022年7月7日

附件：

廊坊市人民政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案（征求意见稿）

各县（市、区）人民政府，廊坊开发区管委会、临空经济区（廊坊）管委会，市政府各部门：

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《河北省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（冀政办字〔2021〕157号），结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府决策部署，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚守基本保障，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。加强与慈善救助、商业健康保险协调发展，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

（二）主要目标。健全统一规范的医疗救助制度，2022年实现医疗救助政策市级统一规范，三重制度“一站式”直接结算覆盖特困人员和低保对象。2023年1月1日实现医疗救助基金市级统筹，实行基金统收统支制度，提高医疗救助基金管理使用效率。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠共同发展的医疗保障体系，编密织牢重特大疾病医疗保障网。

二、救助办法

（一）救助对象

1、医疗救助对象范围

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助：

（1）特困人员；

（2）低保对象；

（3）低保边缘家庭成员；

（4）脱贫人口、返贫致贫人口以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；

（5）不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）；

县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员中不具有以上救助对象身份的，可由县级财政或其他渠道出资并按相关规定进行帮扶。

2、医疗救助对象认定

（1）民政部门负责医疗救助对象中第1、2、3类人员认定；

（2）乡村振兴部门负责医疗救助对象中第4类人员认定；

（3）民政部门会同医疗保障等有关部门根据省确定的因病致贫重病患者认定条件，综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，做好医疗救助对象中第5类人员的组织认定工作。

（二）救助费用保障范围

医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求。医疗救助对象在医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用、住院费用和重特大疾病需长期治疗的费用，经基本医保、大病保险支付后，政策范围内自付医疗费用纳入医疗救助范围；基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用一并给予救助；医疗费用中的个人先行自付部分不纳入医疗救助范围。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家有关基本医保支付范围的规定。

要通过明确诊疗方案、规范诊疗、提高医保目录药品使用率等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受救助，不得重复救助。

（三）救助方式和标准

1、参保资助

全面落实城乡居民基本医疗保险（以下简称居民基本医保）参保资助政策，对参加我市居民基本医保的困难群众给予分类资助：

（1）特困人员给予全额资助；

（2）低保对象按不低于90%比例给予定额资助，具体资助标准每年由市医疗保障部门会同财政等相关部门综合考虑财政状况、参保缴费金额等因素另行制定；

（3）脱贫人口、返贫致贫人口以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按照省、市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策给予资助；

（4）我市医疗救助对象在廊坊参加居民基本医保的按规定给予资助，在廊坊域外参保的不予资助；

（5）居民基本医保集中缴费期（含延长缴费期）结束后被认定为医疗救助对象的，当年不享受资助参保待遇。

2、医疗救助

对医疗救助对象政策范围内个人负担的医疗费用，实施医疗救助。医疗救助分为：门诊慢特病救助和住院救助。

门诊慢特病救助与住院救助共用起付线与救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢特病与住院医疗费用负担。

起付标准：特困人员、低保对象不设起付线；低保边缘家庭成员起付标准为3500元；因病致贫重病患者起付标准为9000元。门诊慢特病救助与住院救助起付线累加合并计算。

救助比例：特困人员、低保对象按照70%给予救助；低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者按照67%给予救助。

救助限额：特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者年度救助限额为3万元。门诊慢特病救助与住院救助救助限额合并计算。

3、重特大疾病救助

对规范转诊且在省域内定点医疗机构就医的救助对象，经三重制度综合保障后，对超过救助年度最高支付限额以上的自付医疗费用，超出部分按一定比例救助：对于政策范围内的个人自付费用，特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者按照70%给予救助。年度救助限额为2万元。

做好其他困难群众救助保障。脱贫人口、返贫致贫人口以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按照省、市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策给予救助；县级以上人民政府有关部门规定的其他特殊困难人员，参照此细则中的标准进行救助；对未纳入医疗救助对象的其他困难群众，按照有关规定，综合施策给予救助，防止因病致贫返贫。

（三） 申请、审批程序

1、特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、脱贫人口、返贫致贫人口以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口到辖区内的定点医疗机构就医所发生的医疗费用实行“一站式”结算，先由定点医疗机构垫付医疗救助资金支付部分，救助对象出院时只支付自付部分，定点医疗机构垫付部分由医保部门与定点医疗机构定期及时结算。救助对象到辖区外的定点医疗机构就医所发生的医疗费用，由本人或家庭成员在出院日或门诊就诊日后6个月内携带户口本、身份证、低保证（特困证）、病历以及医疗费用明细等证明材料，到所在街道及乡镇人民政府办理医疗救助。

2、因病致贫重病患者待省确定具体认定条件后，由民政部门会同医疗保障等相关部门综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况做好组织认定工作。

3、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员到辖区内及辖区外的定点医疗机构就医所发生的医疗费用，由救助对象本人或家庭成员在出院日或门诊就诊日6个月内携带户口本、身份证、身份认定材料、病历以及医疗费用明细等证明材料，到其所在街道或乡镇人民政府申请医疗救助，并填写城乡医疗救助申请表。街道或乡镇人民政府负责审核救助对象材料的真实性，对符合条件的，在30个工作日内签署审核意见，报县级民政部门审批。县级民政部门对街道或乡镇人民政府报送的医疗救助对象有关材料进行复审，签署复审意见后，将符合救助条件的人员信息推送至县级医保部门进行救助。县级医保部门可根据实际，由行政、经办机构或经授权的商业保险机构，对医疗救助申请对象的家庭状况和患病情况按一定比例抽查，对因病致贫重病患者以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员的重特大疾病救助申请对象100%核查，经审核、公示后符合条件的，审批享受医疗救助。对不符合医疗救助条件的，签注理由后逐级退回申请人。对经核实特别困难的重特大疾病救助申请对象，县级医疗保障部门可采取一事一议方式，通过集体研究，实施重特大疾病救助或进一步提高标准。

具体审批、核查流程以及城乡医疗救助申请表由市医疗保障部门另行制定并公布。

3、有下列情形之一的，不给予医疗救助：

（1）医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的;

（2）计划免疫、预防保健、健康教育等应由公共卫生负担的;

（3）健康体检的；

（4）参保居民境外或者赴港、澳、台地区期间就医的；

（5） 应由工伤保险基金中支付的；

（6）因医疗事故、不孕不育、服毒、自杀、自伤自残（精神病及无行为能力人除外）、酗酒、吸毒、打架斗殴犯罪行为等发生的；

（7）在医疗机构发生的特需医疗服务项目、服务设施费用（包括在特需病房、国际医疗部等发生的相关医疗服务项目及设施费用）；

（8）美容、健美、矫形、镶牙手术等非疾病治疗项目，各种科研性、临床试验性诊疗项目；

（9）住院的主要手术、治疗属于丙类医疗服务及目录外项目的，并由此产生的相关医疗费用；

（10）应当由第三方赔偿的；

（11）按有关规定不予支付的其他情况。

（四）医疗救助基金来源

1、医疗救助资金筹集方式：国家、省下拨的医疗救助专项资金；市、县（市、区）两级救助资金；其他渠道筹集的资金。

2、市、县（市、区）两级救助资金的筹资标准、管理使用等，由市医保部门会同财政部门另行制定医疗救助基金管理办法，在其中另行规定，保证专款专用。

3、救助资金结余原则上不能超过当年医疗救助资金总量的15%。医疗救助资金当年结余部分结转下年度使用，当年不足部分按照分担比例在下一年度财政预算中统筹安排。

4、持续完善医疗救助方式。依据经济社会发展、医疗救助基金运行、医疗费用支出等情况，对医疗救助基金来源和筹资标准，医疗救助方式及其起付标准、救助比例、最高救助限额等适时进行调整，持续增强医疗救助制度功能，实现三重制度梯次减负。市医保局会同市财政局等部门提出具体方案并组织实施。

三、提升三重制度综合保障能力

（一）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。不断强化县、乡党委、政府主体责任和行业主管部门工作责任，推进全民参保计划落地落实。健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制，每月5日前，民政、乡村振兴部门将新增核准身份信息的资助参保对象和退出人员名单以部门文件抄送同级财政、医疗保障、税务部门。财政部门做好资助资金保障，医疗保障部门做好财政资金资助申报、参保身份变更和医疗保障待遇变更，税务部门根据医疗保障部门变更后的参保身份信息开展个人费用征缴工作。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保及时参保、应保尽保。

（二）增强基本医疗保险保障功能。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，保持统筹区内院费用报销比例总体稳定。规范门诊慢性病、特殊病保障范围。进一步优化高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。

（三）提高大病保险保障水平。巩固大病保险保障水平，全面落实参保城乡居民大病保险起付线统一为统筹区内上年居民人均可支配收入的50%,政策范围内支付比例稳定在60%以上。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。

四、建立健全防范和化解因病致贫返贫监测帮扶机制

（一）建立因病致贫和因病返贫双预警机制。实施医疗救助对象信息动态管理。依托省级防范化解因病返贫致贫预警监测平台，按要求做好因病返贫预警监测。对低保边缘家庭成员，农村易返贫致贫人口中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年农村常住居民人均可支配收入50%的，纳入医疗保障部门因病返贫预警监测范围。对参加城乡居民基本医疗保险的普通居民中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年农村常住居民人均可支配收入的，纳入医疗保障部门因病致贫预警监测范围。医疗保障部门每月将因病返贫和因病致贫预警监测数据推送同级民政、乡村振兴部门。民政、乡村振兴部门按规定将符合条件人员分别纳入监测范围，每月推送给医疗保障部门。医疗保障部门将符合医疗救助条件的对象及时纳入救助范围。

（二）建立依申请救助帮扶机制。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。已认定为低保对象、特困人员的，直接获得医疗救助；畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，确保符合条件的救助对象及时享受救助。加强医疗救助、临时救助、慈善救助等衔接，提高综合保障能力，精准实施分层分类帮扶。根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定综合救助水平。

五、充分发挥慈善等社会力量救助保障功能

（一）引导慈善救助积极参与。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

（二）鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构发展针对困难群众的保险业务，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面进行适当倾斜。

六、提高经办管理规范化服务水平

（一）全面推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，落实省医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。完善定点医疗机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和控制考核评价，完善定点医疗机构退出机制，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，加强对开展医疗救助服务的定点医疗机构监控，确保基金安全高效、合理使用。

（二）优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程。对低保对象、特困人员进行系统标识，实行按月动态调整。将低保对象、特困人员直接纳入省内“一站式”结算，待条件成熟后，纳入跨省直接结算，探索完善其他救助对象费用直接结算方式。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

（三）提高综合服务管理水平。明确各级各类医疗机构功能定位，建立救助对象基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。发挥家庭医生签约团队作用，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，按要求规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，持医保卡、有效身份证件和民政部门出具的低保、特困相关证明（证件）办理入院手续，与医疗机构签订“先诊疗，后付费”协议后，直接住院治疗，无需交纳住院押金。强化医疗服务质量管理，规范医疗行为，严控药品、耗材、检查化验费用占比和目录外费用占比，严控不合理费用支出。做好救助对象省域外网上异地就医备案、异地安置和省域内定点医疗机构就医，执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

七、加强组织保障

（一）强化组织领导。要建立党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。

（二）凝聚工作合力。建立健全部门协同工作机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进基本医保、大病保险和医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

（三）强化基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，各级政府要落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助基金使用效率。

（四）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，根据参保人数和医疗救助对象人数，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，实现省、市、县、乡、村全覆盖，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，提升基层经办队伍服务能力水平。